Exemple de cas C de l’examen lié à la PDT
Familiarisez-vous avec les types de questions à choix multiple et à menu court.
Un homme de 74 ans est transporté par ambulance à l’urgence d’un hôpital rural après s’être effondré alors qu’il était à table. Il est éveillé et alerte. Il dit avoir ressenti une douleur soudaine au flanc gauche. La douleur est apparue et a disparu, puis il a commencé à transpirer et à se sentir nauséeux et étourdi. Après quelques minutes, il s’est effondré.
Il prend les médicaments suivants :
Il n’a aucune allergie. Ses signes vitaux sur les lieux étaient les suivants :
À l’examen, il est diaphorétique et n’arrive pas à trouver une position confortable. Il présente une légère sensibilité au flanc gauche et il n’y a pas de signes de péritonite. Les résultats de l’examen cardiorespiratoire sont normaux. L’électrocardiogramme montre un rythme sinusal sans changements ischémiques.
Lequel des tests diagnostiques suivants est le plus indiqué dans l’immédiat? Choisissez une seule réponse.
Les résultats du test de la question 1 confirment le diagnostic soupçonné. Lesquelles des mesures suivantes sont les plus indiquées à ce stade-ci pour la prise en charge de l’état du patient? Choisissez 3 réponses.
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L’association d’une douleur soudaine au flanc gauche, d’une diaphorèse, de nausées, d’étourdissements, d’un effondrement et d’une hypotension marquée suscite une préoccupation immédiate quant à la survenue d’une catastrophe vasculaire potentiellement mortelle, plus particulièrement une fuite ou une rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale plutôt qu’une colique néphrétique sans complication. Chez un patient dont l’état est instable, une échographie au point d’intervention (POCUS) répond rapidement à la principale question au chevet, à savoir si l’aorte présente une hypertrophie qui évoque un anévrisme, sans déplacer le patient hors de l’espace de réanimation. La tomodensitométrie de l’abdomen fournit d’excellents détails anatomiques, mais elle exige que le patient soit stable sur le plan hémodynamique; il ne s’agit donc pas du meilleur test à effectuer dans l’immédiat. La radiographie pulmonaire ne permet pas d’évaluer l’aorte abdominale et n’expliquerait pas la douleur au flanc et le choc. L’échocardiographie et le dosage de la troponine permettent d’identifier une cause cardiaque primaire de syncope, mais le tableau clinique est dominé par une douleur au flanc et un état de choc sans changements ischémiques à l’électrocardiogramme. Une radiographie des reins, des uretères et de la vessie ou une analyse d’urine pourraient indiquer une néphrolithiase, mais n’expliqueraient pas l’hypotension profonde et retarderaient la détection d’une cause hémorragique nécessitant une intervention urgente.
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Si l’échographie au point d’intervention (POCUS) confirme la rupture d’un anévrisme aortique abdominal, les priorités de prise en charge sont la réanimation et une réparation définitive rapide. L’administration de solutés intraveineux permet de traiter le choc hémorragique et contribue à maintenir la perfusion pendant la préparation pour la prise en charge opératoire. Il est essentiel de déterminer le groupe sanguin et la compatibilité croisée, car il s’agit d’un scénario d’hémorragie à volume élevé dans lequel une transfusion est probable et les retards représentent un danger. Une consultation en chirurgie vasculaire est la prochaine étape définitive, car la survie dépend de la maîtrise opératoire ou endovasculaire de l’hémorragie. Le ténectéplase IV et l’acide acétylsalicylique (AAS) en comprimés à croquer ciblent la thrombose coronarienne aiguë et aggraveraient l’hémorragie dans le cas présent. La ciprofloxacine IV et la ceftriaxone IV ne sont pas appropriées en l’absence de signes d’infection ou de sepsis entraînant une hypotension. La norépinephrine IV peut être envisagée seulement après la réanimation volémique initiale, mais elle ne traite pas l’hémorragie sous-jacente et peut aggraver l’ischémie tissulaire si elle est utilisée prématurément. Les consultations en cardiologie et en urologie ne concordent pas avec le diagnostic vasculaire confirmé. Une sonde nasogastrique n’est habituellement pas nécessaire, et l’intubation est réservée aux cas d’insuffisance respiratoire, de détresse respiratoire ou de détérioration imminente et n’est pas pratiquée automatiquement.